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Atelier / projet

Enfant/participant•e

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Enfant/participant•e [#1]

Nom

Prénom

Date de naissance

Genre

Représentants légaux

Nom et prénom (1)

Téléphone (1)

Nom et prénom (2)

Téléphone (2)

Rue et numéro

Code postal

Lieu

Pays

Courriel

Assurance maladie et accident de l’enfant/du, de la participant•e

Remarques concernant la santé de l’enfant/du, de la participant•e (allergie, médicament, régime alimentaire, etc.)

Vaccination contre le tétanos

Si oui, date

Personne à avertir en cas d’urgence (1)

Personne à avertir en cas d’urgence (2)

Payer plus tard sur facture

Je confirme avoir lu et accepté les conditions d’inscription. Je confirme également que mon/mes enfants ou que le/la/les participant•es sont au bénéfice d’une assurance Responsabilité Civile. J’accepte que GODZILLAB prenne en photo mon/mes enfants ou le/la/les participant•es à des fins de documentation des activités. Dans le cas contraire, je le signifie par écrit et avec une signature valable. Je fais parvenir ce document à l’association avant le premier jour d'atelier.